Stoppen met roken

Stoppen met roken is een topprestatie. Maar niemand hoeft het alleen te doen.

Wilt u ook graag stoppen met roken?

Het deelnameformulier vindt u hieronder.

Meer informatie over stoptober vindt u hier.

Stoppen met roken

Graag ontvangen wij alvast informatie over uw wensen met betrekking tot het stoppen met roken.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

This field is hidden when viewing the form

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.

Gegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

Adresgegevens

Straat + huisnummer Stad Postcode

Contactgegevens

E-mail adres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Wat rookt u?

Hoeveel rookt u per dag?

Hoe lang rookt u?

Welke rookmomenten zou u het moeilijkst kunnen missen?

Rookt u in de uren na het ontwaken, meer dan de rest van de dag?

Hoe snel na het opstaan start u met roken?

Rookt u ...

in huis?

in de auto?

Zijn er rokers in uw sociale omgeving? Denk aan thuis, vriendenkring, werk enz.

Vindt u het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dat verboden is?

Rookt u als u ziek bent en het grootste deel van de dag in bed ligt?

Nee

Waardoor wilt u stoppen? En heeft u een voorkeur hoe u dit wilt doen?

Heeft u al eerder stoppogingen ondernomen? Zo ja, hoe vaak? Zo ja, wat hielp/of juist niet?

Welke voordelen heeft het stoppen voor u? En zijn er ook nadelen?

Recaptcha