Stoppen met roken

Stoppen met roken is een topprestatie. Maar niemand hoeft het alleen te doen.

Wilt u ook graag stoppen met roken?

Grijp uw kans! Ook onze huisartsenpraktijk doet mee aan Stoptober.

De zorgverzekering vergoedt 1 stopmoment per jaar, daarnaast gaan hulp en eventuele hulpmiddelen gaan ook niet ten koste van het eigen risico.

Het deelnameformulier vindt u hieronder.

Meer informatie over stoptober vindt u hier.

Stoppen met roken

Graag ontvangen wij alvast informatie over uw wensen met betrekking tot het stoppen met roken.

Hidden

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.

Gegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

Adresgegevens

Straat + huisnummer Stad Postcode

Contactgegevens

E-mail adres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Wat rookt u?

Hoeveel rookt u per dag?

Hoe lang rookt u?

Welke rookmomenten zou u het moeilijkst kunnen missen?

Rookt u in de uren na het ontwaken, meer dan de rest van de dag?

Hoe snel na het opstaan start u met roken?

Rookt u ...

in huis?

in de auto?

Zijn er rokers in uw sociale omgeving? Denk aan thuis, vriendenkring, werk enz.

Vindt u het moeilijk om niet te roken op plaatsen waar dat verboden is?

Rookt u als u ziek bent en het grootste deel van de dag in bed ligt?

Nee

Waardoor wilt u stoppen? En heeft u een voorkeur hoe u dit wilt doen?

Heeft u al eerder stoppogingen ondernomen? Zo ja, hoe vaak? Zo ja, wat hielp/of juist niet?

Welke voordelen heeft het stoppen voor u? En zijn er ook nadelen?

Recaptcha

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.