Inschrijfformulier Stap 1 van 7 14% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam(Vereist) Plaats(Vereist) TelefoonnummerGegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam(Vereist) TelefoonnummerPlaats(Vereist) Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveGebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen? Welk geneesmiddel geeft problemen?Welk probleem heeft u? Toevoegen RemoveMaakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist) Ja Nee Wilt u gebruik maken van de medicijnuitgiftekast?(Vereist) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor? Dan kunt u dat hieronder aangeven.(Vereist) Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Bent u onder behandeling van een specialist? Ja Nee Bij wie / welk ziekenhuisZijn er onderwerpen waarvan u vindt dat de huisarts ervan op de hoogte moet zijn. Hieronder kunt u deze onderwerpen aangeven Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling(Vereist) Ja Nee Gegevens bij andere zorgverleners opvragen(Vereist) Nee, nooit Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners(Vereist) Nee, nooit Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Overige opmerkingenIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist) Ja Geen titel RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.